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新病案首页中主要诊断选择正误的分析

作者：吴丽君 郑晓璇

来源：《中国实用医药》2013年第12期

【摘要】 目的 了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系，分析造成错误的原因，探讨提高主要诊断准确性的有效措施。方法 回顾性调查1000份新版首页，按主要诊断选择原则进行核查，分别统计主要诊断所对应的入院病情、有无转科、各个病例分型的主要诊断选择正误的情况，作统计学分析比较。 结果 主要诊断选择错误率为770%；有转科病例主要诊断选择错误率高于无转科者，差异有显著性（χ2 =1404，P

【关键词】 主要诊断；新病案首页；入院病情；转科；病例分型

依据卫生部新修订的住院病案首页的内容要求，某大型综合医院于2013年元旦开始使用新版病案首页，增加了入院病情、病例分型等项目。首页中主要诊断是ICD编码和统计的基础，填写正确与否意义重大，为了了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系，分析造成错误的原因，探讨提高主要诊断准确性的有效措施，本文对该院启用新首页以来的病案主要诊断填写情况进行如下调查研究。 1 资料与方法

随机抽取该院1000份新版首页（出院诊断有一个以上）

作者单位：515031 广东省汕头市中心医院的归档病案，其中因病情变化需要转科的35例，无转科的965例。对每份病案的主要诊断按照 “在本次医疗事件中，患者有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，消耗医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断” 的原则[1]来进行核查，分别统计新首页中主要诊断所对应的入院病情、有无转科、各个病例分型的主要诊断选择正误的情况。利用SPSS 130软件将数据进行处理，并作统计学分析。 2 结果

21 所选病例的主要诊断选择错误率为770%，错误者所对应的入院病情以“有”多见。主要诊断所对应的入院病情分布情况详见表1。

22 有转科病例主要诊断选择错误率高于无转科者，经χ2检验差异有显著性，P

23 病例分型是根据患者病情而划分的，A+B型与C+D型病例的主要诊断选择错误率有差异，后者高于前者，采用χ2检验有统计学意义，P 3 讨论

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31 正确选择主要诊断的目的和意义

311 主要诊断是产生卫生统计报表的疾病分类、疗程、疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据，如果选择错误，必将直接影响到统计报表的质量，从而对了解医院及科室所收治病种的诊疗水平、技术力量、住院日与医疗费用等信息产生一系列误差，不利于医院管理机构的决策。

312 目前国外广泛使用的相关疾病诊断分组法（DRGs）是世界公认的一种比较先进的医疗费用支付方法，今后我国医疗保险也势必采用按DRGs的预付制付费，这个方法的实施基础是对疾病诊断、手术操作进行正确的ICD分类与编码，编码的正确依赖于临床医师填写的主要诊断的准确性，才能保证医疗付费和统计数据的准确[2]。

313 主要诊断是疾病索引的主要线索，选择正确与否直接影响病案资料质量与利用，只有做好主要诊断选择及科学的疾病分类，才能为医疗、教学、科研提供真实、科学、可靠的第一手病例资料[3]”。

32 主要诊断选择的常见问题分析及举例：

321 相对于入院病情为“情况不明”或“无”的出院诊断，临床医师往往习惯于把入院病情为“有”的疾病诊断当做主要诊断。例如：某神经内科患者入院时明确诊断为“椎基底动脉供血不足”，经治疗已好转，但住院3 d后出现“消化道感染”的症状、体征，因感染严重且多种抗菌素耐药，病情反复，更换了几种抗菌素，共住院11 d，医师在填写病案首页时就不应把“椎基底动脉供血不足”作为主要诊断，正确的选择是入院病情为“无”的“消化道感染”。

322 患者因病情需要转科治疗时，出院科室的医师常常把本科室治疗的疾病列为主要诊断，而忽略了根据住院全过程分析后填写最主要的疾病名称，违背了主要诊断选择的原则。例如：某患者因“右肱骨干骨折”入住骨外科病房，当天施行了该部位骨折闭合性复位内固定术，术后第6天因“颈椎病”发作转入神经内科保守治疗，2 d后症状缓解即出院，其主要诊断应该是“右肱骨干骨折”，而不是出院科室治疗的“颈椎病”。

323 根据患者的病种单纯或复杂，病例分型可分为A、 B型或C、 D型。对于C、 D型疑难危重患者，由于疾病诊断较多而且复杂，特别是当危害健康、花费医疗精力、住院时间的基本情况近似时，主要诊断容易选择错误。

例如：患者因被重物砸伤致右股骨中段开放性骨折、右股动脉股静脉离断，住院施行了骨折复位外固定架固定术和股动脉、股静脉离断吻合术，2 d后死亡，死因是弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭。

医生在病案首页上填写的出院诊断是： 主要诊断：弥漫性血管内凝血

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其他诊断：多脏器功能衰竭，右股动脉股静脉离断，创伤性休克，右股骨中段开放性骨折 正确的主要诊断选择：右股动脉股静脉离断

分析：患者因严重外伤、失血而出现创伤性休克的临床表现，并诱发血液凝血机制一系列病理生理变化，导致弥漫性血管内凝血（DIC），最后肺肝肾多脏器功能衰竭。对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况作为主要诊断[4] 。涉及多处损伤的，以危害健康最严重的那一个作主要诊断。本例中股动脉股静脉离断是致命的内部损伤，DIC、创伤性休克是严重损伤引起的表现，多脏器功能衰竭是疾病发展的终末情况，故正确的主要诊断是右股动脉股静脉离断。

33 新病案首页主要诊断选择错误的原因分析

331 临床医师缺乏国际疾病分类ICD10的知识：我国医学院校没有开设ICD10课程的系统学习，医学生对其了解甚少，毕业后作为临床医师也很少有机会接受这方面知识的培训，对国际疾病分类中主要诊断选择原则掌握不够，概念模糊不清，所以在判断具体病例的主要诊断时难以准确把握其诊断标准。

332 临床医师对选择主要诊断的重要性认识不足：部分医师偏重于临床工作，没有意识到病案首页填写主要诊断的意义重大，因此没有认真地根据患者整个诊疗过程去选取最主要的诊断，随意性较强。

333 由于患者病情和临床情况复杂多样，如对于转科病例、疑难危重病例，有些临床医师特别是低年资医师，因临床经验和知识不够，不能准确地从多项临床诊断中分析提取主要诊断。而上级医师往往没有仔细审阅、修正下级医师书写的病历，对首页主要诊断的正确填写缺乏认真把关。

34 新病案首页主要诊断选择错误的对策

341 让临床医师充实有关ICD的知识，明确主要诊断的意义：医院应经常性举行国际疾病分类（ICD10）知识讲座，对新毕业的医师、进修生、实习生进行岗前培训，让临床医师了解ICD10的知识，尤其是掌握ICD10的主要诊断选择原则[5]，同时，通过了解主要诊断的重要性，从思想上提高重视正确选择主要诊断的自觉性。这样才能从根本及源头上保证新病案首页主要诊断的正确填写。

342 通过继续教育提高编码员的业务水平和工作责任心：由于目前新病案首页填写的临床诊断中还存在不规范的现象，而且国际疾病分类不是疾病命名的标准，医师书写疾病诊断时也不可能要求完全按照ICD10，所以编码人员的业务素质对主要诊断的选择分类起了重要的作用。因此，编码人员要不断学习、掌握ICD的知识，还要拓展相关的临床医学知识，提高对