内容发布更新时间 : 2024/5/20 14:12:54星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

关于董事、监事、高级管理人员及其他核心人员

问卷调查表

致：广州XX集团有限公司

根据新三板挂牌相关核查要求，北京市XX律师事务所（下称“XX律师”）特此发放本问卷调查表，对广州XX集团有限公司（下称“贵司”或“XX”）各位董事、监事、高级管理人员及其他核心人员的相关情况进行了解，请相关人员如实填写。

本问卷调查表中相关信息将在挂牌申报文件中进行披露，届时并需请贵司、及各位被调查人员分别出具正式确认函/承诺函。

本问卷调查仅供XX新三板挂牌工作尽职调查之用，XX律师对本问卷调查内容负有保密责任。

如在填写中有任何问题，请随时与我们联系。感谢贵司的支持与协助！

填表说明：

1、 请根据实际情况填写本问卷调查相关内容，保证填写内容的真实、准确、

完整性。

2、 请在符合的内容前“□”打“√”，在划“___”处或表格内按要求填写

相关内容。

3、 如相关事项不存在或不适用，或有其他需要特别说明的情况，请在“备

注”栏中注明。如在本问卷调查表提交之后相关事项发生变化的，请随时告知XX和XX律师。

1

第一部分 被调查人基本情况

一、 基本信息

1、姓名：

2、别名、曾用名（如适用）： 3、性别： 4、出生日期： 5、住址： 6、国籍： 7、民族：

8、是否拥有境外永久居留权（如有，请填写国家名称）： 9、专业资格、职称（如适用）： 10、学历： 11、身份证号码： 12、护照号码（如适用）：

二、 个人简历

工作经历 起止时间 公司（单位）/部门 职位（等级） 2

教育及培训（从大中专以上起填） 起止时间 三、 在XX的任职情况

您在XX所担任职务为： 职务名称： 属于： □董事 □监事

□高级管理人员（包括总经理、副总经理、财务总监和董事会秘书） □其他核心人员（包括公司核心的技术、营销等人员）

注：本项中的“XX”仅指XX，不包括XX各子公司（关于在各子公司的任职情况，请在本表第四项“在XX以外的单位的兼职情况”中填写）。

四、 在XX以外的单位的兼职情况

您是否有在XX以外的单位担任董事、监事、高级管理人员或其他核心人员等职务的情况？

是□ 否□

如是，请填写下列表格：

学校（机构） 专业/内容 学历 3