内容发布更新时间 : 2024/5/21 2:39:38星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

科室：内一科 青铜峡市中医医院住院病历 住院号：20781

姓名 雷秀英 抢救室：12床

疑难病例讨论

参加人员：杜晓峰科室主任、唐丽中医副主任医师、谢德西医主治医师、康敏西医主治医师、秦继峥西医助理医师、高云助理中西医结合医师、李君平中医住院医师、王蓓助理中医医师等。

讨论时间：2013-1-22-09：00 讨论地点：内一科医生办公室 主持人：杜晓峰科室主任

讨论内容：有主管医师高云回报病例：患者雷秀英女性74岁，因咳嗽、咯痰伴喘息10天收入我科。患者10天前因受凉后出现咳嗽咯痰并伴喘息，咯白色粘痰，痰少不易咯出，夜间咳嗽较剧，并伴有喘息胸闷气短，稍微活动后则上述症状加重，休息后缓解。既往有前间壁心肌梗死病史十三年，下壁心肌梗死病史4个月，高血压病史三年余，最高血压达160/100mmHg，间断口服尼群地平。患者10天以来并伴有头晕，全身疲乏无力，不思饮食，食后腹胀。查体：T:36.2℃ P:96次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音及散在的哮鸣音。心腹（-），双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查: 心电图窦性心律： V1-V3导联R

波递增不良，T波倒臵，V4-V6导联T波倒臵，ST段轻度下移，舒张晚期的室性早搏。入院诊断：中医诊断：咳嗽（风热袭肺）西医诊断：1.肺部感染2.冠心病 陈旧性前间壁心肌梗死、下壁心肌梗死，3.高血压病2级 极高危。治疗经过：给予抗感染，止咳化痰平喘以及降血压调血脂、扩管、活血化瘀等治疗，患者病情平稳。患者于21日下午17时45分正在输注头孢噻肟钠液体时突然出现发冷、烦躁不安、呼吸困难。体检：T:37.2℃，BP140/70mmHg，口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及中等量的湿罗音及哮鸣音，心音低钝，心率 110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。立即停止输注头孢噻肟钠，给予地塞米松5mg iv st ，速尿20mg iv st，硝酸甘油静滴， 5%GS20ml+西地兰0.4mg iv，心电监护，测氧饱和度为50-58%，持续面罩高流量吸氧，复查心电图：V4-V6导联ST-T改变。急查心梗三项、生化全套、凝血全套正常，约18:0测T:38.2℃，呼吸困难无明显缓解，两肺哮鸣音，则给予喘定0.25 iv st， 5%GS100ml+甲强龙40mg ivgtt，约18:30分，上述症状明显好转，复查心电图与前比较无明显变化，查体双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音及哮鸣音。并予5%GS250ml+喘定1.0 ivgtt 持续泵入 15ml/h。主管医师提出需要讨论的问题：患者突然出现呼吸心率频率加快、呼吸困难、氧饱和度降低的原因。

康敏主治医师：患者病情平稳，在输头孢噻肟钠过程中突然出现发冷、呼吸困难、氧饱和度降低、双肺可闻及中等量的湿罗

音及哮鸣音。可考虑：

1.药物过敏反应：患者在输液过程中突然出现的呼吸困难，胸闷气短，并且伴有发冷，后测体温升高，故首先应该考虑。 2.急性冠脉综合征：患者为老年女性，既往有高血压病史，冠心病 陈旧性前间壁下壁心肌梗死的病史，因此，此患者为急性冠脉事件发生的高危患者，故很有可能再次发生心肌梗死事件。但是从患者心电图变化以及心梗三项等表现均不支持，故暂不考虑。

3.气胸：首先出现严重的呼吸困难，一侧呼吸音消失或者明显减弱，并伴有气管向健侧移位，既往多有慢支肺气肿，肺大泡等呼吸系统疾病病史。患者突然出现呼吸困难，胸片可以明确诊断。 4.肺栓塞：急性发病，临床表现胸痛，呼吸困难，喀血，多有下肢静脉血栓形成。但是根据患者的病情变化情况可以排除。 5.急性左心衰：患者既往有心肌梗死病史病史和高血压病史，突然出现呼吸困难，双肺可闻及中等量的湿罗音及哮鸣音，但患者能平卧，且患者强心利尿扩管治疗效果不佳，心脏彩超及BNP检查可明确诊断。

杜晓峰科室主任总结：同意康敏主治医师上述分析，此患者在输头孢噻肟钠过程中突然出现发冷呼吸困难为药物过敏反应引起支气管水肿和痉孪导致的呼吸困难及肺水肿。治疗方面停头孢噻肟钠，给乳酸左氧氟沙星 100ml bid ivd，给予5%GS50ml+硝酸甘油10mg ivd 持续泵入，给予低分子肝素钙 5000u IH Q12h，防止急性冠脉综合征和心衰的发生，停拜阿司匹林和美托洛尔，因为这两种药物均可以引起支气管痉孪，加重呼吸困难。