医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/11/1 6:46:18星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整 改 完成时间 整改 责任部门 整改 责任人 备注 ⒈ 有专(兼)职的负责行风无专(兼)职的负责行风建设宣传制定行风建设宣传报道建设宣传报道的人员 的人员领导小组,制定教育内容、 ⒉ 有宣传计划,教育内容丰报道的人员,无宣传计划,无集中宣传计划,收集整理集形式 富,形式多样化,保证时间教育覆盖面台帐资料。 中教育覆盖面台帐资落实 料。 ⒊ 集中教育覆盖面≥90% ⒈ 公示主要医疗项目收费1、 已公示,大厅配有触摸屏查询需经常更新价格信息。价格和常用药品价格 电脑。 公示内容还可增加医院⒉ 设立咨询、预约、方便门2、设有咨询服务台、预约挂号服务学科介绍及专家介绍。 诊,门诊、病房有适量公用服务理念、 处、方便门诊,门诊、病房有适量新门诊楼搬迁使用时仍电话 便民措施 公用电话 ⒊ 方便群众就医,便民措施3、门诊便民措施公开透明;门诊有需设置到位。 公开透明,接受监督;门诊轮椅、残疾人厕所坑位等设施;对新门诊楼厕所设计应有有轮椅、残疾人通道等设施;持老年证者优先照顾服务。 残疾人专用坑位 对持老年证者优先照顾服务 新门诊楼改造使用后适当增加服务设施,可改善就诊环境。 就诊环境及候诊场所欠适宜; 购置自助挂号机等设⒈ 提供适宜候诊场所,有专通过错时开窗,目前基本消除了长施,继续加大对窗口服队现象,偶有高峰时段个别短时的人管理 务的调控,以完全杜绝⒉ 提高门诊工作质量与效小长队。 长队。 简化门诊 率,消除排长队 目前因候诊区域小,候诊秩序欠井流程 ⒊ 候诊秩序井然 搬入新门诊楼时启用信然。 ⒋ 设门诊各科分布示意图、息化排队呼叫系统,优设有门诊各科分布示意图、导医台、导医台、专家门诊介绍栏,化流程,改善候诊环境。 专家门诊介绍栏,设有分层(点)设分层(点)收费 新门诊楼启用时设计有收费 分层收费及导医分诊台,统一规范门诊标识和专家门诊介绍栏 检查报告 检验科: 时间 一般检查项目: 检验科、放射科、病理科、B超、继续严格执行限时服务6月 党办 院办 楼世峰 高卫安 9月 办公室 门诊部 信息处 后勤中心 高卫安 虞奇跃 程洪 吴阿淼 9月 办公室 门诊部 后勤中心 信息处 高卫安 虞奇跃 程洪 吴阿淼 9月 检验科 放射科 方国安 急诊≤30分钟;平诊、病房心电图等医技检查目前基本达到报承诺,门诊搬迁时适时≤2小时 告时限要求,并有服务时限承诺制修订承诺制度,统一格特殊检查: 式制作上墙。 24-48小时内(细菌培养、染度。 色体检查外) 放射科: 急诊片≤30分钟;平诊≤2小时 特殊检查项目≤24小时 病理科:冰冻≤30分钟 活检≤72小时 大标本(免疫组化)≤7天 制订信访工作制度,建立责有信访工作制度和责任制,投诉、任制 信访做到件件有着落、事事有结果,投诉、信访做到件件有着落、信访接待 事事有结果,重要投诉信件重要投诉信件有领导阅示意见。一整理台帐资料 有领导阅示意见。一般信访般信访处理每起≤一周,特殊处理处理每起≤一周,特殊处理≤半月 ≤半月 聘请社会监督员,每年1-2有聘请社会监督员,去年进行1次完成整改措施,安排时次监督评议活动 社会监督 监督评议活动,无整改措施。今年间开展 针对存在问题提出整改措施 没开展, ⒈ 出院病人对医院综合满意度达≥90% 综合满意度 基本达到标准 安排时间检查一次 ⒉ 平时考核出院病人满意度≥85%

病理科 张铁英 李春生 9月 党办 院办 楼世峰 高卫安 6月 纪检监察审计处 党办、纪检翁毅力 楼世峰 翁毅力 袁惠萍 6月 监察审计处、护理

(六)临床医疗质量与工作效率指标20分

评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 责任责任部门 整改责任人 备注 08版医院管理评价指南要求为85-93%,我院超标。 08版医院管理评价指南要求为≤15天,也符合要求 08版医院管理评价指南要求为≥80%,我院差距大。 病床使用率 90-105% 我院98%,符合。 平均住院日 ≤16天 我院12.46天,符合要求 入院病人3日确诊率 入、出院诊断符合率 手术前后诊断符合率 临床与病理诊断符合率 危重病人抢救成功率 尸检率 ≥90% ≥95% ≥95% ≥95% 我院96.3%,符合要求 符合 符合 符合 医生填写方法有问题,需重新强调危重病人抢救成功的定义。重新统计。 尽量动员 加强单病种院科二级质量监控体系,建立管理制度、措施并督查 ≥85% 我院为62%,不符合 6月份 医务科、信息处 李益群 程洪 各科主任 李益群、唐维国、袁国裕、董央庆、赵嘉懿 ≥2例 不符合要求 各临床科室 医务科及相关临床科室(内2科、内3科、内4科、外5科、) 单病种质控 按照09年医疗质量持续改单病种纳入医院、进要求,单病种质控有差科室质量管理,有距,院科二级质控尚未全部措施,有资料 开展 5月份 (七)服务与任务20分

评审项目 评审内容及要求 医院服务辐射能力:本市地区外病人≥20% 完成支农任务 健康教育 1、 有专门的防保管理组织,监控教育有专人负责 2、 医院设固定的健康教育栏 职工保健 传染病和突发公共卫生报告制度 按二类评审指标要求指导下级医院业务工作 按二类评审指标要求接受进修任务 现在情况及存在差距 未达到 符合要求 整改措施及建议 扩大宣传,吸引病人 整改完成时间 9月前 整改责任部门 院部 整改责任人 院部 备注 医疗服务 预防保健和社区医疗服务 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 业务指导与进修 来进修医院数目不够:三补进修台账:市妇级:目前仅中医骨伤联合幼保健院来院进医院一家。 修。 6月份 医务处 李益群 (八)教学管理20分

评审项目 教学任务 师资队伍 教学设施 评审内容及要求 承担高等院校本科及临床教学任务及全科医学教育 三甲医院有电化教室 现在情况及存在的主要差距 缺全科医学教育 能达标 无 病人维权意识增强,学生操作完成率难以达标 整改措施及建议 建议:舟山医院为全市全科教育培训基地 定期抽查 整改完成时间 6月份 6月份 6月份 整改责任部门 科教处 科教处 整改责任人 请领导协调 胡晓斐 备注 临床教学实施 各种操作完成率达标 (九)科研管理 50分 评审项目 科研管理 评审内容及要求 科研经费投入占医院总收入的1%以上 国家级重点项目≥1项 国家一般项目或省部重点项目≥3项 省部级一般项目≥8项 国家级进步二等奖以上 或省部级进步一等奖1项 国家级进步三等奖以上 或省部级进步二等奖3项 省部级进步三等奖以上 或厅市级进步二等奖5项 省部级二等奖1项(二类指标) 重点学科、省级重点学科 现在情况及存在的主要差距 不足 整改措施及建议 建议:请财务把实验室配置的仪器设备列入科研经费支出 基本达到 整改完成时间 6月份 整改责任部门 科教处 财务管理中心 整改责任人 胡晓斐 房 玲 备注 科研立项 无 无 达到 无 无 无 无法达到 今年申报一项,难度较大 今年申报一项,难度较大 无法达到 无法达到 科教处 科教处 胡晓斐 胡晓斐 科研成果 重点实验室 重点实验室

(十)继续教育与“三基”培训20分 评审项目 住院医师规范化培训 在职人员继续教育 承担继续教育任务 评审内容及要求 按卫生部要求培训 按卫生厅继续教育一、二类学分要求 评审期内承担一类学分继教项目: 现在情况及存在的主要差距 住院医师轮转不规范 能达标 国家级少二项 整改措施及建议 规范轮转 整改完成时间 6月份 整改责任部门 整改责任人 备 注 注:参照卫生部2009-11标准: 近五年内: 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用次数,SCI收录论文数 2.获得国家、省级科研基金数 3.承担高等医学教育 医务处/科教处 李益群/胡晓斐