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附件1：

出口农产品种植基地登记备案

申 请 表

申请单位： 伊宁县菜篮子工程办公室

基地名称：

基地地址： 伊宁县莫洛托乎提于孜乡

申 请 日 期： 2011 年 4 月 26 日

基 本 情 况

名 称 （中英文） 申请单位 地 址 （中英文） 法定代表人 名 称 （中英文） 基地 地 址 （中英文） 负责人 姓名 基地 管理 人员 情况 姓名 基地 植保 人员 情况 性别 性别 族别 族别 赵国军 伊宁县菜篮子工程办公室 伊宁县滨河北路农业局三楼 联系电话 联系电话 职务 职称 联系电话 联系电话 18909992687 基地总面积（ ）亩 结果（定植）总面积（ ）亩； 种植户数（ ）户 出口种类及品种 主要出口 产品种植 种类及品 种 拟输往国 家或地区 结果(定植)面积（亩） 预计产量（吨） 预计采收期 第 1 页 共 2页

基周围环境情况 医院 □有 √无 垃圾场 □有 √无 化工厂 □有 √无 其他污染源 □有 √无 关注的病虫害寄主植物 □有 √无 √有 □无 √有 □无 √有 □无 √有 □无 √有 □无 √有 □无 专用农药仓库 专人保管 农药保管 采购记录 库房及管 领用记录 理状况 农药来源于合法经营单位 违禁农药. 提交的管理文件清单： 1.基地有效的租地或者承包合同及基地示意图复印件 □有 □无 2.基地质量管理体系文件 □有 □无 3.有害生物监测与控制制度 □有 □无 4.农用化学品使用管理制度 □有 □无 5.生产管理制度 □有 □无 6.植保员有关资格证书或者相应技术学历证书复印件 □有 □无 7.其他相关文件： 申请单位承诺： 1． 保证基地内不使用在该种上禁止使用的农药； 2． 保证所使用的农药来源合法，并保存采购票据； 3． 保证基地生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定； 4． 保证遵守国家有关法律法规的规定； 5． 保证上述信息真实，否则造成后果自负。 申请单位法人签字（公章） 年 月 日

备 注 备注:食用菌备案基地1000个菌棒(袋)折合为1亩面积。 第 2 页 共 2页