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各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订）

分项目 检 查 标 准 值 1. 组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3 制度 1.5医院感染控制基本知识掌握情况 5 查看资料 组织、制度、职 责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分 5 未建文档本不建设 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 得分，文件、报 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 告等资料不全2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改扣3分，缺一项进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容扣1分 （包括管理组织及活动情况、年度计划总结等） 未完成扣3分 严格执行无菌原则与操作规程： 20 实地查看 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非一项不合要求 无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，扣2分 标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启无菌 时间 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶媒开启24小时内使用，注明开启时间 原则 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 考 核 细 则 扣分 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 20 消毒 1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小时，记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。 隔离 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消） 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 1.工作人员了解标准防护的主要内容 10 标准 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治防护 疗护理每位病人前后应洗手或手消毒） 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4与手 满后封盖更换，不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 卫生 抗菌 药物 使用 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下（Ⅰ类切口预防用药控制在30%以下） 2.经验性用药不超过3天 3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。住院病人监控率100%，“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空项、签名齐全 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告。3.医院感染发病率≤8%（依科室酌情）4.医院感染漏报率≤20%，Ⅰ类切口感染率≤0.5% 5.抗菌药物治疗用药送检率≥30%，限制使用抗菌药物病原学送检率≥50%，特殊使用抗菌药物病原学送检率≥80% 6.多重耐药菌感染、特殊感染病人，医生应认真填写，下隔离医嘱，护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相实地查看，查看 记录 一项不合要求扣1分 实地查看，每项次不合格扣1分 10 查看病例，提问 一项不合要求 扣2分 提问回答不全酌情0.5-1分 感染 病例 管理 10 查现病历5份及医院感染登记 本和手册登记表等内容，每项次不合格或执行不到位扣2分 消毒 效果 检测 医疗 废物 关隔离标志，并具有相应隔离措施。病人外出检查应通知对方科室采取措施。 各项检测达标： 10 每项次不合格1. 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测 扣1分，不达标 2. 无菌物品灭菌效果监测 项目无持续质3. 使用中消毒剂检测 量改进和重测4. 紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次） 记录一项扣2分 5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专10 查看记录，实地 物专用（医疗垃圾袋不得作为它用） 查看 2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 1-5一项不合要3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 求扣1分 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 6不合要求扣25. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 分 6. 生活垃圾与医疗废物不得混装 消毒供应中心医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）

项目 检 查 标 准 1. 组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3 1.5医院感染控制基本知识掌握情况 10分 分值 考 核 细 则 查看资料 组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不 扣 分 制度 建设 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进10完整0.5分 未建文档本不得分，文件、报告等 资料不全扣3分，缺一项扣1分 未完成扣3分 措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项分 内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）