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关于进一步加强医疗和服务质量保障医疗安全管理的意见（试行） 文章来源：青岛市卫生局; 发布时间：2010.08.30;浏览次数:328

近年来，为不断提高医疗和服务质量，保障医疗安全，在积极开展“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“两好一满意”等活动的基础上，结合我市卫生工作实际，市卫生局先后制定下发了《关于加强医疗质量管理保障医疗安全的通知》、《青岛市医院手术及高风险有创操作技术分级管理规范（试行）》、《关于加强卫生事业单位专业技术职务管理工作的意见（试行）》、《青岛市卫生系统十大窗口服务规范及考核细则》等规范诊疗行为、提高服务质量、落实责任追究的规章制度，促进了医疗和服务质量的持续改进。为积极推进创建“人民满意的医疗卫生机构”活动的不断深入，保障医患双方的合法权益，构建和谐医患关系，现就进一步加强医疗和服务质量，保障医疗安全管理工作提出如下意见： 一、完善医疗质量分级管理制度 各级医院要进一步强化“以病人为中心，以质量为核心，以服务为先导，以人民满意为目的”的管理理念，转变服务作风，改善服务条件，不断提高医疗服务水平和能力，建立医院、职能科室、业务科室和岗位医疗质量四级责任制管理体系。

（一）医院应当落实院长负责制，探索医院规范管理和医院绩效评价的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，确保责任落实到部门、科室和个人。 1、依法准入，规范执业。医院要严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医院感染管理办法》、《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等医疗卫生管理法律、法规，人员使用、科目设置、新技术开展、设备配置等要合法、科学，各种院内规章制度和岗位职责完整有效；建立落实手术分级管理实施方案、执行抗菌药物分级使用管理办法和防止医疗废物流失与扩散的具体措施；在确保安全的前提下，做好新技术、新项目报批和评估工作；要严格管理研究生、进修生、实习生的医疗行为，认真执行院外专家会诊制度；要积极创造条件，在泌尿外科、妇科等特殊科室实行“一医一患一诊室”，为病人提供私密性良好的诊疗环境；医院要将人员资质、服务项目、收费标准等及时公开，开放办院，主动接受群众监督。

2、健全组织，完善体系。医院要健全医疗质量管理组织网络，完善医疗质量、医疗缺陷、临床输血、病案管理、药事管理、院内感染控制等质量控制体系，努力做到医疗质量院内控制无缝隙；医院要制定明确的医疗质量与医疗安全指标，逐级分解到部门、科室和个人，建立职工主动举报医疗安全隐患奖励机制；医院要加强节假日、夜间等重点时段和急诊、重症医学、新生儿、产科、血液透析、手术与麻醉、骨科、介入、神经外科等重点科室管理，将医疗安全风险降到最低；医院要加强病历、病理切片（蜡块）、检验标本、影像资料、处方等保存和管理，严格监控运行病历的内涵质量；医院要建立每月至少1次的全院医疗质量通报制度，每季度至少1次的医疗质量与医疗安全指标分析制度。

3、夯实基础，持续改进。医院要严格执行首诊负责制、交接班制度、会诊制度、三级查房制度、病历讨论制度、病历书写制度等各项核心制度，落实患者安全目标，突出加强危急重病人、手术病人、老年病人、新生儿等重点人群的管理，健全重点病人腕带标识和双核双签字制度，建立病情评估、手术风险评估和院内外快速有效会诊制度；医院要在门急诊入口、电梯、楼梯、卫生间、开水房、洗浴间等容易发生意外伤害的地方设立提醒标志，有防止病人院内运送途中意外跌落的措施；医院要强化三基三严训练，每季度要开展不少于1次的全员医疗质量培训和教育，每年要开展不少于2次的技能竞赛活动；医院要积极开展临床路径管理试点，每家三级综合性医院至少开展10个专业30个病种的临床路径管理，每家二级综合性医院至少开展5个专业20个病种的临床路径管理，专科医院不少于5个病种，其中中医（中西医结合）医院要优先实施中医临床路径管理，规范诊疗行为，缩短平均住院日。 医院要不断强化医疗质量安全的持续改进措施，逐渐建立有奖医疗隐患报告制度，鼓励医护

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人员主动查找日常医疗工作中的医疗隐患，防微杜渐，提高质量，保障医疗安全的总体目标得到有效落实。

4、注重护理，强化激励。医院要建立完善的护理管理组织体系和护理工作支持系统，对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，普通病房床位数与护理人员之比应达到1:0.6，基础护理与等级护理措施到位；医院要实施临床“现场管理式”的护理质控模式，完善护理质量控制体系，细化、量化考核标准和指标，加强护理安全管理和基础护理落实的执行力；医院要切实提高护士福利待遇，加大力度，在分配机制上向临床一线工作量大、技术性强、风险高、夜班多的岗位倾斜，调动护理队伍的积极性，加强对自聘护士管理，保持护理队伍的稳定性；医院要积极开展无陪护病房试点工作，每家三级医院至少选择2个普通病区试行无家属陪护护理服务，二级医院至少选择1个普通病区试行无家属陪护护理服务，努力减轻家属陪护负担。

5、提高服务，加强沟通。医院要以文化建设为载体，将“以人为本”、“团结协作”的服务理念落实在医疗服务的各个环节，建立健全医院各个窗口服务规范，树立医务人员言行文明、态度和蔼、廉洁行医、因病施治、尽心尽职等行为准则，坚决杜绝“接打手机、聊天、大声说笑”等在岗非规范行为；医院要不断完善医患沟通的内容、程序、技巧和方法，将医患沟通纳入医疗质量考核，完善院前、院中、院后、术前、输血、特殊药品使用、医技检查结果互认采信等告知和签字制度，对于截肢、植入、器官移植等高风险及放弃治疗、影响生育（生理）、影响美观等高争议的诊疗行为要建立职能部门逐级审核制度和临床科室具有高级技术职称资格的主管医师与与患者夫妻双方、全部子女等亲属谈话告知、备案签字制度，可以设立录音、录像设施完备的医院专门告知室，提高患者对医疗风险的认识，改善医患关系。 6、严格考核，客观评价。医院要不断完善绩效考核体系，真正做到考核项目完整、考核办法科学、考核路径合理、考核方式灵活、考核结果有效；医院要坚持缺陷管理，加强缺陷考核，建立医护技术档案，实现考核档案与个人晋升、推先评优紧密挂钩，建立用制度管人，用考核用人的科学机制；医院要建立和落实严格的医疗与服务质量责任追究制度，按照有关程序（职工代表大会）制定包括开除、辞退在内的单位内部责任追究具体办法，加大对因病历、病理切片等丢失而导致医疗纠纷事件的责任人惩处力度，严格处理因服务态度恶劣造成投诉的医务人员，确保医务人员时刻绷紧质量之弦，主动提高医疗服务水平，最大限度地预防和减少医疗缺陷的发生。

院长为医疗质量与安全管理工作第一责任人，要切实加强组织领导，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，每月要进行不少于1次、每次不少于1个科室或病房的行政查房，每季度要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房，对重点部门及问题进行检查及现场协调处理，每季度要主持召开1次医、药、护、技、后勤等部门座谈会，加强部门协作，提高工作效率。

分管院长作为医疗质量管理的具体负责人，要将主要精力放在医疗质量与安全管理上，每月要进行不少于1次、每次不少于2个科室或病房的的行政查房，每月要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房，及时了解各科室质量管理状况，深入一线，靠前指挥，带领职能科室落实好各项质量与安全制度。

（二）医院医疗质量管理职能部门要组织全面医疗质量管理，指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；建立职能部门联席会议制度，每半个月召开一次；完善职能部门每周1次联合夜查房和每2周1次周末查房制度，每次不少于4个科室或病房，对值班人员资质、在岗情况、手术及危重病人管理、运行病历等进行检查，即时发现、解决问题；要落实好处方点评、典型案例分析等制度措施，每周要进行处方点评和公示，每月要进行医疗缺陷分析，及时查找质量管理与配合不足，并提出改进措施；职能部门要参加临床各科室的晨间交班，对交班质量、科主任查房、术前讨论、死亡

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讨论、临床路径管理、无陪护试点等工作进行检查，落实诊疗用品消毒、医务人员手卫生等院内感染规定，防止医疗废物流失和扩散，加强对保洁、配餐员等容易被忽视人员的检查，有效督导各项核心制度的落实，严格各种医疗行为的准入和规范，全面提高医疗质量，确保医疗安全。

医院医务管理、护理管理、门急诊管理、院感管理、药事管理等职能部门负责人作为医疗质量管理的执行责任人，要加强法律、法规学习与培训，提高自身执行能力，发挥质量管理与控制的中坚作用，督导各科室落实医疗质量和安全管理的各项措施，做好院领导的参谋助手，及时提供加强和改进质量与安全管理的合理化建议，真正做到工作有记录、有痕迹、有效果。 （三）临床科室主任作为医疗质量与安全的直接责任人，对本科室的医疗质量与安全负全责。要建立健全本科室的质量与安全监督体系，严格执行各种规章制度，着力落实医院医疗质量、院内感染管理、患者安全、医患沟通等各项措施，带领科室团队加强业务学习，查找不足，及时整改，采取有效措施为患者提供优质满意服务。 医技科室主任对本科室的工作质量与安全负全责，要建立本科室的质量控制体系，加强与临床科室的密切协作，建立健全无缝隙工作流程，围绕病人需要，加强环节质量管理与持续改进措施，严格各种操作规范，开展临床随访，及时为临床提供准确、有效、快速的辅助检查结果，提高医疗质量，确保医疗安全。

（四）医护人员要全面提高医疗质量与安全责任意识，牢固树立“全心全意为患者服务”的宗旨意识和“以人为本”的服务理念，按照诊疗规范、技术标准和操作规程做好各项工作，落实好告知与沟通、交接班等核心制度，同时要不断学习和掌握新技术、新业务，发扬科室团队协作精神，树立尊重同行理念，努力提高医疗技术水平，保障医疗安全。 二、加强医疗投诉管理

医院要认真贯彻落实卫生部《医疗投诉管理办法（试行）》，制定完善《重大医疗纠纷事件危急处置预案》，建立医疗事件预防、报告、处置制度，健全医务人员违法违规行为公示制度，加大责任追究力度。

（一）设立医院投诉管理部门，配备专职人员。医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。二级以上医院的投诉管理部门应当配备专职工作人员，设立专用的患者投诉接待场所，安装电视监控和录音录像等设备设施，做好存查工作，并保障工作人员待遇与人身安全，张贴有关纠纷处理流程图示和有关法律法规条文。

（二）加强人员培训。医院要加强医疗纠纷处置专职人员培训，定期组织培训学习，提高医疗纠纷处置的能力和水平；同时，医院要加强全院职工相关法律法规及基础知识的培训和考核。

（三）根据患方的人数、情绪、态度、行为以及医疗不良结果的程度，采取医疗纠纷风险分级处置。

1、一级风险：患方质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性；患者及家属要求复印病历；拒绝在重危病人通知单、手术知情同意书等材料上签字；患者及其家属向科室讨要说法等，经判定可能发生医疗纠纷的情形。 发生一级以上风险医疗纠纷，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告。科室主任或护士长应当立即到位，及时了解情况并妥善处置，同时向职能科室（非上班时间和节假日向行政总值班）报告，必要时职能科室负责人要立即赶赴现场协助科室处置纠纷。

2、二级风险：患方来院投诉人数少于10人，占据医疗机构诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序；对医务人员人身安全构成威胁；患方对医疗机构的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗等情形。 发生二级以上风险医疗纠纷，职能科室负责人接到科室主任或护士长报告后，在赶赴现场组