内容发布更新时间 : 2024/5/16 1:39:57星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
v1.0 可编辑可修改 伤口周围肿痒麻痛 （1）有 （2）无
头痛 （1）有 （2）无 怕水、怕风、怕光、怕声 （1）有 （2）无 兴奋、狂躁、痉挛 （1）有 （2）无 麻痹 （1）有 （2）无 口 口 口 口 口
最高体温 ℃
其他 实验室检查
血常规 白细胞计数 ×109／L 分类 . 脑脊液 外观 压力 mmHg 细胞数 ×106／L 分类 糖 mmol／L 氯化物 mmol／L 蛋白质 g／L
血清狂犬病抗体 狂犬病病毒分离 包涵体
确诊依据 治疗经过
转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 死亡时间＿年＿月＿日 5.调查小结
4646
v1.0 可编辑可修改 调查者单位: 调查者:
审 查 者: 调查时间 ＿年＿ 月＿ 日
流行性乙型脑炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况
病例报告单位 病例报告日期 年 月 日 县级接到报告日期 年 月 日
患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话
患者性别 （1）男 （2）女
患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历），如无，填下一行， 周岁（或月龄） 岁（ 月龄） 患者户口地点 省 市 县（区）
患者现在详细住址 省 市 县（区） 乡镇 （街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况
发病时间 年 月 日（阳历）
发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组） 发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不详 乙脑疫苗接种史 （1）接种次数 次 （2）不详 首次就诊单位
医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 首次就诊日期 年 月 日
4747
口口口口近3周疫区蚊虫叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不详 在外露宿 （1）有 （2）无
如在外露宿，其防蚊措施为 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）无
如住房内防蚊设施 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）纱窗 （5）睡前喷药 （6）无 饲养猪 （1）有 （2）无
如饲养，饲养方法 （1）圈养 （2）散养 （3）圈养＋散养 3.主要临床表现（含早期出现的症状）
高热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不详 头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 恶心 （1）有 （2）无 （3）不详 l 呕吐 （1）有 （2）无 （3）不详 嗜睡 （1）有 （2）无 （3）不详 昏迷 （1）有 （2）无 （3）不详 肢体痉挛性瘫痪 （1）有 （2）无 （3）不详 脑膜剌激征 （1）有 （2）无 （3）不详 肌张力增高 （1）有 （2）无 （3）不详 巴氏征 （1）有 （2）无 （3）不详 抽搐 （1）有 （2）无 （3）不详 狂躁 （1）有 （2）无 （3）不详 呼吸衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 循环衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 其他 4.实验室检查 血常规
4.1.1采血时间 年 月 日
v1.0 可编辑可修改 口 口 口
口 口 口
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
4848
4.1.2白细胞 ×109
／L 4.1.3中性粒细胞 IgM
4.2.1采血时间 年 月 日
4.2.2结果 （1）有 （2）无 （9）不详 IgG
4.3.1急性期采血时间 年 月 日
4.3.2结果 （1）有 （2、）无 （9）不详 4.3.3恢复期采血时间 年 月 日
4.3.4结果 （1）有 （2）无 （9）不详 脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg
4.4.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 4.4.3白细胞 ×109
／L 4.4.4蛋白 g／L 4.4.5糖 mmol／L 4.4.6氯化物 mmol／L 病毒学
4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 4.5.2血液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 4.5.3其他 5.主要诊治情况
病人隔离 （1）是 （2）否
如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 如住院，住院时间 年 月 日
如住院，医院名称
v1.0 可编辑可修改 口
口
口
口
口 口
口 口
4949
v1.0 可编辑可修改 医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 主要治疗措施
转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 （6）留有后遗症 （名称 ）
如死亡，死亡日期 年 月 日
口
口
6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
5050