内容发布更新时间 : 2024/5/20 12:15:19星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

住院病历检查评分标准

一、住院病历质量评分标准使用说明

（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）

科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○

病案号： 上级医师：主治○、 副高○、 正高○ 住院医师：

项目分值与检查要求 病案首页5 各项目填写完整、正确、规范 扣分标准 扣分分值 扣分 理由 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 缺项或写错或不规范 0.5/项 一般项般项目填写齐全、准确 目1 主诉2 现病史8 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替 1．起病时间与诱因 2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 主诉不规范或用体征或用诊断代替，1 而在现病史中发现有症状的 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 1/项 1

项目分值与检查要求 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整) 5．一般情况(饮食、睡眠、二便等) 扣分标准 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录） 缺一般情况描述 扣分分值 扣分 理由 1.5/项 0.5/项 2 1/项 1/项 1 0.5 0.5/项 0.5 0.5/项 单项否决 单项否决 1/项 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗缺或描述不准确 重要内容简述 既往史3 个人史1 家族史1 患方签字 1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断肾、内分泌系统等重要的疾病史 相关的 2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 3．药物过敏史 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 *病史有患方签字确认 缺手术史、传染病史、输血史 缺药物过敏史或与首页不一致 个人史描述有遗漏 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 *无患方签字确认 *签字确认者非病史陈述者或被授权委托者 1．项目齐全，填写完整、正确 体格 检查5体格 检查5 2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 3．专科检查情况全面、正确 辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 诊断3 2．有医师签名 3．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成 首次病程记录5 1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项； 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写 缺医师签名 *无人院记录，或入院记录未在患者2/项 2/项 1 2 2 单项否决 入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 *首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录 单项否决 2 2．将入院病史、体检及辅助检查归纳照搬入院病史、体检及辅助检查，未提炼，写出病例特点，要求重点突出，归纳提炼

项目分值与检查要求 逻辑性强 3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 扣分标准 扣分分值 扣分 理由 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4 4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现2 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食 1．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。) *上级医师首次查房记录未在患者入 上级医师首次查房记录5 院后48小时内完成(主治医师未在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>未在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。) 单项否决 2．记录上级医师查房对病史有无补充、未记录上级医师查房对病史有无补查体有无新发现 充、查体有无新发现 3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似 1 4 日常上级医师查房记录5 对一般患者未按规定时间记录上级1．按规定书写主治医师查房记录(病危医师查房记录的 至少每天一次，病重至少每两天一次，危重患者未按规定时间记录主治医病情稳定每周至少二次)。 师查房记录者 2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 1．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果 2．按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次) 3．记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 *疑难或危重病例一周无科主任或主2/次 3/次 2/次 (副主)任医师查房记录 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等 对一般患者未按规定时间记录病程记录者 对危重患者未按规定时间记录病程记录者 未记录重要及异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 单项否决 2/次 3/次

2/次 2/次 3/次 1/次